糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥在視網(wǎng)膜血管的表現(xiàn)，目前已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家工作年齡人口中導(dǎo)致新增盲的首要病因。迄今為止糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的確切機(jī)制尚不十分明確，但已有一些理論被用于解釋這一病理過(guò)程。

病程與患病率

糖尿病的病程是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕奈ｋU(xiǎn)因素。5年以上病程的1型糖尿病患者約有25％出現(xiàn)DR，病程15年以上者約為80％，同時(shí)，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率達(dá)25％。

在病程小于5年的2型糖尿病患者中，30％左右的患者會(huì)出現(xiàn)DR，病程20年的患者中DR患病率接近70％，而當(dāng)病程達(dá)到25年以上時(shí)，25％的患者會(huì)發(fā)展成為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

主訴與體征

在DR早期，患者通常是無(wú)癥狀的，隨著病情發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)以下主訴：眼前黑影，視物模糊、變形以及進(jìn)行性視力下降等。

DR的體征包括：微血管瘤，DR早期出現(xiàn)的臨床特征，繼發(fā)于由于周細(xì)胞丟失導(dǎo)致的毛細(xì)血管管壁膨出，表現(xiàn)為出現(xiàn)于視網(wǎng)膜表層的小紅點(diǎn)；點(diǎn)狀出血，小的與微血管瘤相似，由較深層次如內(nèi)核層和外顆粒層的微血管瘤破裂所致；火焰狀出血，多發(fā)生于神經(jīng)纖維層；

視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出，繼發(fā)于血視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿、脂質(zhì)和蛋白成分等從血管內(nèi)漏出所致；棉絮斑，視網(wǎng)膜表面灰白色邊界不清的斑塊，是毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞后神經(jīng)纖維腫脹壞死的表現(xiàn)；

靜脈環(huán)和靜脈串珠，常出現(xiàn)于無(wú)灌注區(qū)邊緣，提示存在持續(xù)加重的視網(wǎng)膜缺血，是病程向增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）發(fā)展的重要標(biāo)志；

視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraetinal microcascular abnormalities,IRMA），毛細(xì)血管床改變但尚未出現(xiàn)增殖性改變，常出現(xiàn)于無(wú)灌注區(qū)邊緣；黃斑水腫，糖尿病患者視力損害的首要原因。

篩查頻率與方法

相對(duì)于多數(shù)糖尿病病例的不可預(yù)防性來(lái)講，在大多數(shù)病例中，因糖尿病導(dǎo)致的致盲性并發(fā)癥是可以預(yù)防和減輕的。有臨床試驗(yàn)表明，依據(jù)現(xiàn)有的策略糖尿病視網(wǎng)膜病變可以使90％的患者防止嚴(yán)重的視力下降（視力小于0.025）。

但即便是在美國(guó)這樣醫(yī)療保健體系較為完善的國(guó)家，由初級(jí)保健醫(yī)師將糖尿病患者轉(zhuǎn)診而得到眼保健服務(wù)的人數(shù)仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期：超過(guò)35％的人沒(méi)有依據(jù)DR指南接受檢查，其中2/3在接受調(diào)查前一年未進(jìn)行眼部檢查，其余的1/3則從未進(jìn)行過(guò)眼底檢查。

散瞳眼底檢查是糖尿病視網(wǎng)膜病變病變篩查的主要手段，專業(yè)眼底病醫(yī)師通過(guò)雙目間接眼底鏡檢查能夠?qū)?/span>絕大多數(shù)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的狀態(tài)做出明確的判斷。而對(duì)于那些缺乏專業(yè)醫(yī)師的基層單位來(lái)講，彩色眼底照相是一種相對(duì)簡(jiǎn)單替代手段。

已經(jīng)有研究表明，對(duì)于篩查和確診威脅視力的視網(wǎng)膜病變，眼底照相可能比臨床眼底病檢查更加敏感。隨著數(shù)字影像設(shè)備的發(fā)展，用45度單視野取代傳統(tǒng)30度7視野攝影、免散瞳照相技術(shù)的發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變的大面積篩查和遠(yuǎn)程監(jiān)控提供了廣闊的發(fā)展空間。

其它常用于DR的輔助檢查包括：光學(xué)相關(guān)斷層成像（OCT），主要用于發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)糖尿病黃斑水腫；眼底熒光血管造影（FFA），DR分期診斷的標(biāo)準(zhǔn)，侵入性，具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)；B超，多用于玻璃體出血和其它原因?qū)е?/span>的屈光間質(zhì)混濁的情況下，用于判斷玻璃體和視網(wǎng)膜的大致?tīng)顟B(tài)。其它諸如視網(wǎng)膜電流圖（ERG）、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）等電生理檢查手段對(duì)于判斷DR病情的輕重和視力預(yù)后有一定的幫助作用。

手術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明，如果能夠?qū)⑻腔t蛋白（HbA1c）水平穩(wěn)定在6％～7％范圍內(nèi)能夠有效延緩或者減輕已經(jīng)存在的DR的發(fā)展，而其它諸如高血壓控制水平、血脂情況、是否吸煙等全身情況和生活習(xí)慣也已經(jīng)被證明與DR的發(fā)展密切相關(guān)。

迄今為止，還沒(méi)有一種口服藥物能夠被證明對(duì)已經(jīng)存在的DR有獨(dú)立的作用。曾經(jīng)被認(rèn)同的可能對(duì)DR有一定作用的羥苯磺酸鈣也沒(méi)有進(jìn)入DR的防治指南。

視網(wǎng)膜光凝仍舊是公認(rèn)的或控制DR的為有效手段，通過(guò)破壞缺乏毛細(xì)血管灌注的視網(wǎng)膜組織，來(lái)達(dá)到改善視網(wǎng)膜總體缺血缺氧狀態(tài)，控制新生血管形成，改變視網(wǎng)膜血流分布，使有限的血氧供應(yīng)更多地流向包括黃斑在內(nèi)的后部，從而達(dá)到控制病情的作用。

視網(wǎng)膜光凝包括全視網(wǎng)膜光凝和黃斑光凝兩種方式，分別針對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫兩種情況，在很多情況下也會(huì)聯(lián)合使用。一只眼全視網(wǎng)膜光凝通常分3～4次完成，每次間隔一周左右，遵循先周邊后中部的順序。

但當(dāng)患眼存在具有臨床意義的黃斑水腫、需同時(shí)實(shí)施黃斑光凝時(shí)，應(yīng)在快速完成黃斑光凝，以避免周邊視網(wǎng)膜病變被激光封閉后，視網(wǎng)膜血管滲出物向黃班遷移，加重視力損害。

對(duì)于部分患者激光過(guò)程中可能出現(xiàn)水腫、出血加重，玻璃體視網(wǎng)膜增殖發(fā)展等病情惡化的表現(xiàn)。避免的關(guān)鍵在于選擇合適的病例，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯纖維增殖牽拉的患者應(yīng)避免強(qiáng)行光凝，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)手術(shù)解除牽拉，為光凝創(chuàng)造條件。

另外一種可能影響眼內(nèi)光凝的情況是由于嚴(yán)重的白內(nèi)障或玻璃體混濁造成的屈光間質(zhì)不清無(wú)法有效光凝，或光凝所需能量過(guò)多，促進(jìn)眼內(nèi)增殖，這種情況下同樣應(yīng)該考慮通過(guò)白內(nèi)障、玻璃體手術(shù)為光凝創(chuàng)造條件。

而分次光凝避免單次光凝過(guò)量同樣能夠避免類似情況的發(fā)生，對(duì)于那些在治療過(guò)程中出現(xiàn)黃斑水腫加重等較輕微反應(yīng)的病例，應(yīng)向患者解釋不必過(guò)分擔(dān)心，多數(shù)會(huì)在數(shù)月內(nèi)自行恢復(fù)，光凝期間維持血糖、血壓穩(wěn)定，光凝前眼內(nèi)注射抗新生血管藥物也是避免上述情況發(fā)生的重要手段。

糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)的目的在于清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的生理解剖結(jié)構(gòu)，為全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)技巧的提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及抗新生血管藥物的輔助應(yīng)用，DR玻璃體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較以往明顯降低、率明顯提高，適應(yīng)癥也較以往有所放寬：教科書(shū)上玻璃體出血3月以上實(shí)施手術(shù)的原則，已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生突破，這一方面在于早期手術(shù)有望獲得更好的預(yù)后視力，另一方面，由于相當(dāng)數(shù)量的患者病史敘述不夠明確，過(guò)多的等待可能延誤病情。

對(duì)于DR玻璃體手術(shù)中是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的問(wèn)題仍舊存在爭(zhēng)議，聯(lián)合手術(shù)的好處是一下完成減少手術(shù)次數(shù)，但由于糖尿病患者術(shù)后眼部經(jīng)常存在慢性炎癥反應(yīng)，聯(lián)合手術(shù)后經(jīng)常可以看到瞳孔、虹膜后粘連，因此在白內(nèi)障嚴(yán)重程度不影響玻璃體手術(shù)的情況下，選擇分期手術(shù)，待眼底病變穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)未嘗不是一種選擇。糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)也需要慎重對(duì)待。

對(duì)于已經(jīng)存在DR、未經(jīng)的患者，應(yīng)該明確的是無(wú)論白內(nèi)障手術(shù)順利與否都有可能加速DR發(fā)展，如果白內(nèi)障嚴(yán)重程度不影響眼底檢查和，應(yīng)該先處理眼底病變，再接受白內(nèi)障手術(shù)；

如果因?yàn)榘變?nèi)障嚴(yán)重?zé)o法處理眼底，也要叮囑患者在白內(nèi)障術(shù)后及時(shí)檢查眼底、處理病變，由于DR嚴(yán)重程度并不總是與視力呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致部分患者視力改善后，忽視DR的存在，直至視力嚴(yán)重下降、出現(xiàn)新生血管、青光眼等嚴(yán)重病變才來(lái)就醫(yī)，錯(cuò)過(guò)黃金時(shí)機(jī)。

對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，術(shù)中撕囊直徑應(yīng)盡量大，選擇較大的人工晶體、術(shù)后充分活動(dòng)瞳孔，都將為日后眼底病變的創(chuàng)造有利的條件。

藥物

玻璃體腔內(nèi)注射是眼部疾病的一條傳統(tǒng)給藥途徑，優(yōu)點(diǎn)在于藥物用量少，局部應(yīng)用全身影響小，作用直接；但也存在誘發(fā)眼內(nèi)炎等嚴(yán)重副作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以往使用頻率并不高。但近幾年隨著一些新劑型和超效藥物的出現(xiàn)，以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的更新，眼內(nèi)注射逐漸成為一種重要的眼底病手段，其所涉及的病種和接受的病例數(shù)量處于增長(zhǎng)中。

而糖尿病視網(wǎng)膜病變作為一種逐漸增多的重要致盲性眼底病變，也在這一新興的領(lǐng)域內(nèi)受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。目前涉及DR眼內(nèi)注射的藥物主要涉及糖皮質(zhì)激素和抗新生血管藥物等幾類。

糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)注射主要用于糖尿病性黃斑水腫（DME），早前使用較多的是曲安奈德，有效期多為3月以內(nèi)，可能需多次注射。目前臨床使用呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，主要原因在于其可能引起頑固的高眼壓，難以處理；

另一方面，目前抗新生血管類藥物已被證明DME同樣有效，且副作用較少。另外一種值得關(guān)注的藥物是緩釋地塞米松，優(yōu)點(diǎn)在于用量少，維持時(shí)間長(zhǎng)（理論上可達(dá)6個(gè)月），較少引起眼壓升高，但費(fèi)用較高，尚未正式進(jìn)入國(guó)內(nèi)。

抗新生血管藥物眼內(nèi)注射眼底病變是當(dāng)下眼底病領(lǐng)域的熱門(mén)的范疇。盡管此類藥物初期幾乎無(wú)一例外地被開(kāi)發(fā)用于年齡相關(guān)黃斑變性（AMD）的，但其在糖尿病視網(wǎng)膜病變及其它眼部新生血管性疾病中的潛能很早就受到關(guān)注，由于DR等血管性疾病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于AMD，且病變的結(jié)局也可能遠(yuǎn)比AMD嚴(yán)重，抗新生血管藥物重要性越來(lái)越受到重視。

目前國(guó)內(nèi)能夠見(jiàn)到的用于眼部疾病的抗新生血管藥物有雷珠單抗和朗沐兩種，后者為國(guó)產(chǎn)，另外，貝爾公司的Eyelea也已經(jīng)在美國(guó)和歐盟獲得批準(zhǔn)，相信會(huì)很快進(jìn)入國(guó)內(nèi)。

以上幾種藥物雖然抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的作用機(jī)理不盡相同，但從國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)和實(shí)際應(yīng)用的結(jié)果來(lái)看，以上幾種藥物在有效性均不存在明顯差異。

另外一種值得一提的藥物是貝伐單抗，作為一種非眼科用藥，其用于眼內(nèi)注射眼底病變的有效性在國(guó)外得到了廣泛證實(shí)，因其單次使用費(fèi)用明顯低于專門(mén)的眼部用藥（可低至幾十分之一），作為一種超適應(yīng)癥用藥在國(guó)外包括歐美發(fā)達(dá)國(guó)家始終被視為一種重要的選擇。但由于現(xiàn)行法規(guī)的限制，除少數(shù)獲得特殊批準(zhǔn)的情況，國(guó)內(nèi)將其眼內(nèi)應(yīng)用視為非法行為，潛在風(fēng)險(xiǎn)巨大。

抗新生血管藥物用于DR主要包括以下幾個(gè)方面的作用：用于DME，這是其很早獲批的DR適應(yīng)證，作用明確有效，與糖皮質(zhì)激素相比副作用較小，但維持時(shí)間短（1月左右），可能需要反復(fù)注射，費(fèi)用昂貴；用于輔助玻璃體手術(shù)，術(shù)前注射能夠有效減少重癥DR術(shù)中、術(shù)后出血，為DR繼發(fā)新生血管青光眼等重癥患者創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)；

作為DR的獨(dú)立手段，DR是此類藥物在歐美新獲批的適應(yīng)證，用其取代傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜光凝療法DR也在近一兩年的文獻(xiàn)中時(shí)有提起，但考慮到作為一種新的療法目前還缺乏時(shí)間和數(shù)量的檢驗(yàn)，以及與光凝相比高昂的費(fèi)用，短期內(nèi)恐難廣泛開(kāi)展。

另外一種被嘗試用于眼內(nèi)注射輔助DR的藥物是透明質(zhì)酸酶，通過(guò)促進(jìn)玻璃體后脫離，控制增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展或?yàn)榻档筒Ａw手術(shù)的難度提供幫助。目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。