疾病簡介

凡是各種原因如老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障。此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網(wǎng)膜上，就不能看清物體。世界衛(wèi)生組織從群體防盲、治盲角度出發(fā)，對晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內(nèi)障診斷范圍。

發(fā)病癥狀

雙側(cè)性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視、單眼、復(fù)視，近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性，核性和囊下三種類型。

1.皮質(zhì)性白內(nèi)障（cortical cataract）以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過程可分為四期：初發(fā)期、未成熟期、成熟期、過熟期。

2.核性白內(nèi)障（nuclear cataract）：晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴(kuò)展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度變大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn)，而在強(qiáng)光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)全都混濁即行手術(shù)。

3.后囊下白內(nèi)障（posterior subcapsular cataract）：因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力。

病理生理

引起白內(nèi)障的因素很多，老年人因年齡新陳代謝功能減退導(dǎo)致的白內(nèi)障是很常見的“老年性白內(nèi)障”，其他全身疾病如糖尿病也常并發(fā)白內(nèi)障，眼局部外傷是繼發(fā)性白內(nèi)障的一個重要原因，眼球穿孔異物進(jìn)入晶狀體必然會發(fā)生白內(nèi)障，即或沒有穿孔的眼部挫傷也可以引起白內(nèi)障。其次眼內(nèi)炎癥（如葡萄膜炎），眼內(nèi)疾?。ㄈ缫暰W(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)腫瘤）都能引起白內(nèi)障。先天性白內(nèi)障可以發(fā)生在出生前或出生后，而家族遺傳因素也可使兒童白內(nèi)障早期發(fā)生。 其他和白內(nèi)障發(fā)病有關(guān)的因素有過度暴露于陽光紫外光下，這可能是熱帶國家中白內(nèi)障在多發(fā)的原因之一。在發(fā)展中國家，營養(yǎng)不良也可能是白內(nèi)障早發(fā)的一個原因。近來的研究還表明，幼年反復(fù)的急性腹瀉也可導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。某些常用藥，尤其是眼部或全身長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，都能導(dǎo)致白內(nèi)障。

臨床診斷

1 醫(yī)技檢查

白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)了解玻璃體、視網(wǎng)膜、視乳頭、黃斑區(qū)是否及脈絡(luò)膜有無病變，對白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)會有正確的估計。可借助A型及B型超聲波了解有無玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)腫物，亦可了解眼軸長度及脫位的晶體位置。視網(wǎng)膜電圖(ERG)對評價視網(wǎng)膜功能有重要價值，單眼白內(nèi)障患者為排除黃斑病變、視路疾患所致的視力障礙，術(shù)前可作誘發(fā)電位(VEP)檢查。此外，亦可應(yīng)用視力干涉儀檢查未成熟白內(nèi)障的黃斑功能。

隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)日臻完善，使白內(nèi)障和人工晶體植入作為門診手術(shù)成為可能。目前手術(shù)中一方面盡量控制術(shù)后產(chǎn)生的散光，另一方面在手術(shù)中矯正術(shù)前的散光。手術(shù)中盡量使用粘彈性物質(zhì)以減少內(nèi)皮和其他組織的損傷。手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大，如獨眼、糖尿病性白內(nèi)障均可植入人工晶體。囊膜技術(shù)、晶體核及皮質(zhì)處理技術(shù)得到發(fā)展，新型人工晶體設(shè)計、大小及表面處理等方面都有一定發(fā)展，黃色人工晶體問世，企圖改善一般人工晶體植入術(shù)后眩目及視色野的癥狀。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入術(shù)越來越普及，激光乳化也將應(yīng)用于臨床，注入式人工晶體的研究開發(fā)，必將使白內(nèi)障手術(shù)更上一個新的臺階。

2 容易誤診的疾病

2.1 先天性白內(nèi)障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐漸形成，多為遺傳性疾病，有內(nèi)生性與外生性兩類，內(nèi)生性者與胎兒發(fā)育障礙有關(guān)，外生性者是母體或胎兒的全身病變對晶狀體造成損害所致。先天性白內(nèi)障分為前白內(nèi)障、后白內(nèi)障、繞核性白內(nèi)障及全白內(nèi)障。前兩者無需，后兩者需行手術(shù)。

2.2 后天性白內(nèi)障是出生后因全身疾病或局部眼病、營養(yǎng)代謝異常、中毒、變性及外傷等原因所致的晶狀體混濁。又分為6種：

①老年性白內(nèi)障很常見。多見于40歲以上，且隨年齡增長而增多，病因與老年人代謝緩慢發(fā)生退行性病變有關(guān)，也有人認(rèn)為與日光長期照射、內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙等因素有關(guān)。根據(jù)初發(fā)混濁的位置可分為核性與皮質(zhì)性兩大類，視力障礙與混濁所在的部位及密度有關(guān)，后皮質(zhì)及核混濁較早地影響視力，以手術(shù)為主，術(shù)后可配戴接觸眼鏡，也可手術(shù)同時行人工晶狀體植入術(shù)。

②并發(fā)性白內(nèi)障(并發(fā)于其他眼病)。

③外傷性白內(nèi)障。

④代謝性白內(nèi)障(因內(nèi)分泌功能不全所致，如糖尿病性白內(nèi)障)。

⑤放射性白內(nèi)障(與X射線、β射線、γ射線等有關(guān))。

⑥藥物及中毒性白內(nèi)障。若不及時，晶狀體中的白化會越來越嚴(yán)重，而后全都變模糊，晶狀體核解體，使視力全都喪失。

各種

藥物

1.1 藥物：藥物沒有確切的效果，目前國內(nèi)外都處于探索研究階段，一些早期白內(nèi)障，用藥以后病惰可能會減慢發(fā)展，視力也稍有提高，但這不一定是藥物的結(jié)果，因為白內(nèi)障的早期進(jìn)展至成熟是一個較漫長的過程，它有可能自然停止在某一發(fā)展階段而不至于嚴(yán)重影響視力。一些中期白內(nèi)障患者，用藥后視力和晶狀體混濁程度都未改善。近成熟期的白內(nèi)障，藥物更無實際意義了。目前臨床上常用的藥物不下幾十種，有眼藥水或口服的中西藥，但都沒有確切的治果。

手術(shù)

1.2 手術(shù)

1.21 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：為近年來國內(nèi)外開展的新型白內(nèi)障手術(shù)。此手術(shù)目前主要集中在我國比較先進(jìn)的大中城市開展。使用超聲波將晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，然后連同皮質(zhì)一起吸出，術(shù)畢保留晶狀體后囊膜，可同時植入房型人工晶狀體。老年性白內(nèi)障發(fā)展到視力低于0.3、晶狀體混濁在未成熟期、核部比較軟，適合做超聲乳化手術(shù)。其優(yōu)點是切口小，組織損傷少，手術(shù)時間短。

1.22 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：與老式的囊外摘除術(shù)不同，它需在手術(shù)顯微鏡下操作，切口較囊內(nèi)摘出術(shù)小，將混濁的晶狀體核排出，吸出皮質(zhì)，但留下晶狀體后囊。后囊膜被保留，可同時植入后房型人工晶狀體，術(shù)后可立即恢復(fù)視力功能。因此，白內(nèi)障囊外摘出已成為目前白內(nèi)障的常規(guī)手術(shù)方式。

1.23 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：是將混濁的晶狀體完整地從眼內(nèi)取出的一種手術(shù)。此手術(shù)需要較大的手術(shù)切口，因手術(shù)時晶狀體囊一并被摘除，故不能同時植入后房型人工晶狀體。

1.24 術(shù)后注意事項：植入人工晶狀體后，一般應(yīng)注意以下幾個問題：

① 思想上要重視，不要認(rèn)為手術(shù)后就萬事大吉，應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意術(shù)眼有無疼痛，人工晶狀體位置有無偏斜或脫位，眼前節(jié)有無炎癥滲出，虹膜及瞳孔是否發(fā)生粘連等。術(shù)后每周去醫(yī)院檢查1次，包括視力、人工晶狀體及眼底情況。1個月后遵醫(yī)囑，定期復(fù)查。

② 術(shù)后3個月應(yīng)避免劇烈運(yùn)動，尤其是低頭動作，避免過度勞累，防止感冒。

③ 術(shù)后1個月內(nèi)每日數(shù)次清用激素及抗生素眼藥，并且遵醫(yī)囑滴用作用較弱的擴(kuò)瞳眼藥，以防止瞳孔粘連。對長期滿用激素類眼藥者，應(yīng)注意眼壓情況，避免產(chǎn)生激素性青光眼。

④ 保持大便通暢，少吃刺激性食物，忌煙酒，多吃水果及蔬菜。

⑤ 術(shù)后3個月應(yīng)到醫(yī)院常規(guī)檢查，并作屈光檢查，有屈光變化者可驗光配鏡加以矯正。一般1個月后可工作和學(xué)習(xí)。

1.25 術(shù)后并發(fā)癥：白內(nèi)障術(shù)后可出現(xiàn)多個并發(fā)癥，根據(jù)各個并發(fā)癥的原因作對癥處理。

① 對于切口滲漏引起的淺前房多主張重新縫合切口；如果程度較輕，可通過加壓包扎術(shù)眼，有時淺前房可以恢復(fù)。如果脈絡(luò)膜脫離伴有切口滲漏時應(yīng)重新縫合切口，形成前房；如果脈絡(luò)膜脫離范圍較大，脫離區(qū)后鞏膜切開引流可加速眼壓的恢復(fù)和脈絡(luò)膜脫離復(fù)位；如脫離范圍較小，無明顯的切口滲漏，可加強(qiáng)抗炎，加壓包扎數(shù)天后脫離多能逐漸消失。在瞳孔阻滯的早期可用強(qiáng)的散瞳劑、局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥或全身用高滲劑。然而，根本的措施是重新溝通前后房的交通，虹膜切開術(shù)可達(dá)到此目的，YAG激光進(jìn)行周邊虹膜切開則更為簡便。

② 由于角膜內(nèi)皮的損害是不可逆的，一旦發(fā)生了持續(xù)性角膜水腫，角膜光學(xué)性恢復(fù)有賴于部分穿透性角膜移植術(shù)；對于不便行角膜移植的患者，局部可通過高滲劑、配軟性接觸鏡或去除病變區(qū)的上皮細(xì)胞層后用結(jié)膜瓣遮蓋來緩解癥狀。術(shù)中應(yīng)避免器械和人工晶體接觸角膜內(nèi)皮，使用粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，避免長時間沖洗前房；術(shù)后盡快處理玻璃體及其他組織與角膜內(nèi)皮的接觸，均可在較大程度上減少術(shù)后持續(xù)性角膜水腫的發(fā)生。

③ 少量前房積血一般數(shù)天內(nèi)自然吸收，積血充滿前房伴高眼壓則應(yīng)立即進(jìn)行前房沖洗。玻璃體積血少量時多能吸收，大量時應(yīng)進(jìn)行后段玻璃體切除術(shù)。上皮植入前房的治果不好，預(yù)后較差，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即切除病變區(qū)切口附近的深層鞏膜，并冷凍受累區(qū)角膜后面的增生上皮組織，切除受累的虹膜，冷凍或切除受累的睫狀體，以保玻璃體不與角膜粘連還應(yīng)進(jìn)行前段玻璃體切除。術(shù)后的葡萄膜炎一般應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、前列腺素散瞳劑等藥物多能控制，但需要同時尋找病因，進(jìn)行病因。

④ 白內(nèi)障術(shù)后一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)立即抽吸房水及玻璃體進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。用玻璃體切割器切除受累的玻璃體，并向玻璃體腔、靜脈和球結(jié)膜下注射抗生素。術(shù)后青光眼的應(yīng)局部和全身進(jìn)行降壓處理的同時進(jìn)行病因。人工晶狀體位置異常保守?zé)o效時一般均采取手術(shù)復(fù)位，必要時將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體。YA G激光囊膜切開術(shù)是后囊膜混濁很簡單方法，如已植入人工晶體，激光切開時應(yīng)避免損傷人工晶體；此外，也可用穿刺刀從睫狀體平坦部進(jìn)入眼內(nèi)，將混濁及增厚的后囊膜切開。對視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如黃斑囊樣水腫可應(yīng)用消炎痛、皮質(zhì)類固醇。而視網(wǎng)膜脫離者當(dāng)手術(shù)。

疾病預(yù)防

1.注意精神調(diào)攝：遇事泰然處之，心胸應(yīng)寬廣，保持情緒舒暢，要制怒。培養(yǎng)對養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、養(yǎng)金魚的興趣來陶冶情操，多與年輕人交談，能分散對不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活熱情，能起到阻止和延緩病情進(jìn)展的作用。

2.加強(qiáng)用眼衛(wèi)生，平時不用手揉眼，不用不潔手帕、毛巾擦眼、洗眼。用眼過度后應(yīng)適當(dāng)放松，久坐工作者應(yīng)間隔1～2小時起身活動10～15分鐘，舉目遠(yuǎn)眺，或做眼保健操。要有充足的睡眠，及時恢復(fù)疲勞。

3.防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病。尤其是糖尿病易并發(fā)白內(nèi)障，要及時控制血糖，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。

4.飲食宜含豐富的蛋白質(zhì)、鈣、微量元素，多食含維生素A、B、C、D的食物。平時多食魚類，能保持的視力，阻緩病情的進(jìn)展。

5.吸煙易患白內(nèi)障已被實踐所證實，應(yīng)及早戒煙。