【摘要】圓錐角膜是一種常見的角膜變性疾病，隨著角膜屈光手術(shù)的廣泛開展，圓錐角膜的早期診斷和合理變得更為重要。傳統(tǒng)依靠臨床表現(xiàn)或角膜地形圖變化進(jìn)行診斷往往已為時(shí)過晚且不能阻止病情進(jìn)展；而目前除角膜地形圖外，綜合利用三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)、共聚焦顯微鏡、生物力學(xué)眼反應(yīng)分析儀、OCT等儀器分析可以在早期篩查出圓錐角膜或疑似病例，通過主動進(jìn)行角膜膠原交聯(lián)術(shù)等預(yù)防性可在早期阻止病情進(jìn)展。現(xiàn)就目前圓錐角膜的診斷及新進(jìn)展進(jìn)行簡要評述。

【關(guān)鍵詞】圓錐角膜；早期診斷；；角膜膠原交聯(lián)

圓錐角膜是一種常見的非炎癥性、進(jìn)展性的原發(fā)性角膜變性疾病，可產(chǎn)生高度不規(guī)則散光和瘢痕，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能嚴(yán)重降低，使視力嚴(yán)重受損，一般多發(fā)于15～25歲左右的青年，通常累及雙側(cè)，但雙眼進(jìn)展多不對稱。圓錐角膜是許多角膜手術(shù)的禁忌證[1]，因?yàn)槭中g(shù)可加速和加重角膜病理性擴(kuò)張，將導(dǎo)致繼發(fā)性圓錐角膜，是角膜屈光手術(shù)的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一。中、重度圓錐角膜的臨床表現(xiàn)十分典型，而早期或亞臨床期圓錐角膜一般僅表現(xiàn)為近視、散光及局部輕度前突，角膜厚度且不具有典型臨床體征，依靠臨床表現(xiàn)和傳統(tǒng)地形圖診斷較為困難。而目前除角膜地形圖外，綜合利用三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)、共聚焦顯微鏡、生物力學(xué)眼反應(yīng)分析儀、OCT等儀器分析可以在早期篩查出圓錐角膜或疑似病例，通過主動進(jìn)行角膜膠原交聯(lián)術(shù)等預(yù)防性可在早期阻止病情進(jìn)展。現(xiàn)就目前圓錐角膜的診斷及新進(jìn)展進(jìn)行簡要述評。

1圓錐角膜診斷

在臨床中對于圓錐角膜的認(rèn)識是隨著各種檢查方法的不斷應(yīng)用而逐漸加深的，越來越多的先進(jìn)技術(shù)及檢查手段的研發(fā)，讓眼科醫(yī)生有了更多的選擇。目前尚且沒有一種被大家廣泛認(rèn)同或接受的亞臨床期診斷指標(biāo)，結(jié)合各種檢查方法進(jìn)行圓錐角膜綜合評估是正確的診斷策略。

1.1傳統(tǒng)診斷方法的局限

圓錐角膜傳統(tǒng)的診斷手段是裂隙燈顯微鏡、檢影鏡、角膜曲率計(jì)及角膜地形圖。對于具有典型臨床體征的患者，診斷較為容易但往往此時(shí)病程已到晚期。而對于沒有表現(xiàn)出明顯角膜形態(tài)變化的亞臨床期圓錐角膜，這些方法無法進(jìn)行診斷。計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖檢測系統(tǒng)仍然是目前臨床常用的診斷方法，它不僅通過色階圖顯示角膜表面形狀，還可提供許多定量性參數(shù)，如角膜平均屈光度、不同直徑的平均角膜屈光度、表面規(guī)則系數(shù)、角膜預(yù)測視力等。傳統(tǒng)的角膜地形圖根據(jù)Placido盤投影設(shè)計(jì)原理，以人群平均模擬角膜曲率值（SimK）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其敏感性和特異性均較高。美國開展的圓錐角膜聯(lián)合跟蹤研究的分類標(biāo)準(zhǔn)（the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus/CLEK研究）將角膜屈光度平均值<45.00 D定義為輕度，45.00～52.00 D為中度，>52.00 D為重度[2]。但是基于Placido盤設(shè)計(jì)的角膜地形圖儀檢查的可重復(fù)性不佳，同時(shí)測量范圍也受限，使得此類角膜地形圖在亞臨床期圓錐角膜的篩查中存在一定的局限性。

1.2新型角膜地形圖的優(yōu)勢

Orbscan眼前節(jié)診斷系統(tǒng)是以全掃描、彌漫性后散射為測量原理的一體式多功能眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，可同時(shí)提供角膜前表面及后表面的屈光度、角膜高度圖及角膜厚度等信息，從而使檢查更為全，是具有臨床參考價(jià)值的角膜形態(tài)檢查分析系統(tǒng)。它有利于確定圓錐角膜的形狀、檢測早期圓錐角膜的局部微小變化，尤其對后部圓錐角膜的診斷具有明顯的優(yōu)越性。

Pentacam眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)是以Scheimpflug光學(xué)成像原理設(shè)計(jì)，360°旋轉(zhuǎn)式掃描獲取眼前節(jié)多重圖像，與傳統(tǒng)的基于Placido盤設(shè)計(jì)的角膜地形圖儀相比，Pentacam測量所得的角膜地形圖正確度較高，同一位點(diǎn)測量的角膜曲率值不隨測量方向和參考點(diǎn)軸位的變化而變化。目前已經(jīng)有越來越多的學(xué)者將Pentacam系統(tǒng)應(yīng)用于圓錐角膜的診斷[3]，它能正確地測量角膜前后表面參數(shù)，全角膜厚度包括角膜薄點(diǎn)厚度及晶狀體等各部分眼前節(jié)數(shù)據(jù)。通過對一系列參數(shù)進(jìn)行綜合分析，其診斷較常規(guī)地形圖而言具有明顯的優(yōu)勢和較高的敏感性和可重復(fù)性[4]，尤其對于一眼已經(jīng)發(fā)生圓錐角膜而對側(cè)眼處于亞臨床期的患者，使用Pentacam系統(tǒng)能較早發(fā)現(xiàn)其“”眼的異常參數(shù)[5]。因此，Pentacam對于診斷發(fā)現(xiàn)早期圓錐角膜或亞臨床期圓錐角膜具有重要作用，尤其對于角膜后表面的評估目前處于不可替代的地位，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)的篩查中。同時(shí)結(jié)合Orbscan眼前節(jié)診斷系統(tǒng)與Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)將更有利于早期圓錐角膜的診斷。

對圓錐角膜進(jìn)行診斷或鑒別診斷不能單純依靠前后表面高度圖，基于Placido盤原理地形圖的結(jié)果針對角膜前表面形態(tài)的診斷會相對更正確。目前，一種新的Sirius眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)采用了Placido盤與Scheimpflug相機(jī)結(jié)合的拍攝技術(shù)，通過Scheimpflug相機(jī)可正確獲取角膜后表面數(shù)據(jù)，并通過Placido盤獲取的數(shù)據(jù)來彌補(bǔ)Scheimpflug技術(shù)的前表面周邊數(shù)據(jù)的不足。

目前的地形圖分析系統(tǒng)普遍設(shè)計(jì)了圓錐角膜診斷程序，可以早期發(fā)現(xiàn)圓錐角膜，對預(yù)防準(zhǔn)分子屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的發(fā)生有很好的控制作用。此外，角膜地形圖檢測系統(tǒng)對于疾病進(jìn)展的監(jiān)測和治果的評估也提供了重要依據(jù)。

1.3共聚焦顯微鏡的組織學(xué)觀察

活體激光共聚焦顯微鏡（invivo confocal microscopy，IVCM）是一種可重復(fù)性良好的新型角膜檢查儀器[6]，利用其共聚焦切片功能，無需組織切片、固定和染色，既可多層次立體地觀察角膜和病變角膜中的有形成分，可更直觀地觀察圓錐角膜各層組織細(xì)胞的形態(tài)，從不同角度對角膜的形態(tài)進(jìn)行研究，與角膜地形圖具有較好的互補(bǔ)性。在早期圓錐角膜IVCM檢查可出現(xiàn)特征性改變，如角膜前、后基質(zhì)皺襞樣暗紋，伴后基質(zhì)細(xì)胞或表面上皮細(xì)胞拉長且排列方向一致，可能就是更早期的Vogt條紋，有助于從組織學(xué)水平早期診斷圓錐角膜。

IVCM觀察圓錐角膜可發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞密度遠(yuǎn)低于角膜，且密度高低與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。以往研究認(rèn)為圓錐角膜基質(zhì)細(xì)胞密度的降低與配戴角膜接觸鏡明顯相關(guān)，但新研究表明，角膜細(xì)胞的缺失主要與病情的進(jìn)展有關(guān)，配戴角膜接觸鏡可能只起促進(jìn)作用[7]。此外，通過IVCM可觀察到圓錐頂部平面神經(jīng)束構(gòu)成迂曲的網(wǎng)狀，部分呈閉合的環(huán)狀；圓錐底部平面神經(jīng)束沿圓錐等高分布，許多神經(jīng)束有共同的中部點(diǎn)；而角膜中部基底神經(jīng)叢密度降低，中部角膜的知覺下降程度與神經(jīng)叢密度降低程度呈正相關(guān)。

2圓錐角膜的

目前新興的檢查設(shè)備可以診斷出早期圓錐角膜，使得我們能夠進(jìn)行主動，從而在早期防止疾病發(fā)生，或遏制疾病進(jìn)展。傳統(tǒng)策略一般為直到出現(xiàn)明顯臨床癥狀體征后再進(jìn)行相應(yīng)處理，而目前對篩查發(fā)現(xiàn)的可疑圓錐角膜或者亞臨床圓錐角膜進(jìn)行預(yù)防性如角膜交聯(lián)術(shù)或聯(lián)合準(zhǔn)分子激光，使得圓錐角膜的治果大為改善。

2.1框架眼鏡及角膜接觸鏡

在圓錐角膜早期，圓錐角膜的屈光不正可以單純依靠框架眼鏡獲得良好的矯正效果。隨著病情進(jìn)展，不規(guī)則散光逐漸變大，需要配戴角膜接觸鏡進(jìn)行矯正。這是輕中度圓錐角膜簡單及常用的處理途徑。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度不同，所適用的角膜接觸鏡類型也不同。早期可以通過軟性球性或散光角膜接觸鏡達(dá)到的矯正效果；中晚期因角膜生物機(jī)械力降低，不規(guī)則散光進(jìn)行性變大，RGPCL可通過形成淚液鏡，有效矯正不規(guī)則散光并防止圓錐角膜進(jìn)展，成為的佳選擇之一。對于急性水腫期的圓錐角膜、RGPCL配戴不適和矯正視力不良者可采用中間硬，邊緣軟的混合型角膜接觸鏡或Piggyback Lens（SCL+REP）。對于進(jìn)展期、伴有干眼和不適的圓錐角膜，可考慮鞏膜鏡[15]。現(xiàn)有一種特殊設(shè)計(jì)，專門用于矯治圓錐角膜的Rose K RGPCL（日本Menicon公司）已取得了較好的矯治效果[16]。

2.2角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)

角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)是美國食品藥品管理監(jiān)督局于2004年正式批準(zhǔn)的一種圓錐角膜方法。這種手術(shù)在角膜周邊做一個放射狀2/3深度的切口，將2個半環(huán)狀片段植入角膜質(zhì)層內(nèi)，改變角膜形態(tài)。角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)可降低圓錐角膜的陡峭程度，使角膜可以適應(yīng)角膜接觸鏡的配戴。由于操作精細(xì)程度和能量可控性的提高，飛秒激光制作隧道在角膜環(huán)植入術(shù)中也得到良好的應(yīng)用，并明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。多數(shù)情況下，角膜環(huán)植入術(shù)都能有效矯正早中期圓錐角膜，并保持角膜中部的透明，對需要進(jìn)行角膜移植的患者，提供了另外1種選擇。但隨著疾病的加重，角膜環(huán)植入術(shù)也不能矯治圓錐角膜，而不得不進(jìn)行角膜移植。

2.3角膜表層鏡片術(shù)（epikeratophakia，EP）

EP是應(yīng)用健康的供體角膜組織，對圓錐角膜進(jìn)行加固，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光。該療法適用于輕度和中度圓錐角膜、角膜中部1 mm直徑內(nèi)沒有混濁、角膜曲率<55D、RGPCL矯正視力>0.5、一眼因圓錐角膜行穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生免疫排斥致手術(shù)失敗者、一眼穿透性角膜移植術(shù)后因使用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障或眼壓升高患者。采用EP可控制圓錐角膜的病變進(jìn)展，即使手術(shù)失敗，也不影響后續(xù)穿透性角膜移植。另外，EP術(shù)后幾乎不存在排斥反應(yīng)，且對角膜供體材料要求較低。缺點(diǎn)是術(shù)后增視效果短期內(nèi)不明顯。謝立信和高華[17]采用EP聯(lián)合II期準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）圓錐角膜期，取得效果，提示該方法可能是圓錐角膜期的有效方法，所有患者行PRK術(shù)后視力均長期穩(wěn)定。

2.4角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal collagen cross-linking，CXL）

CXL是通過紫外線A和核黃素聯(lián)合作用來增加角膜膠原之間的交聯(lián)，從而增強(qiáng)角膜的生物力學(xué)強(qiáng)度，阻止圓錐角膜病變的進(jìn)展。在國內(nèi)外已成為圓錐角膜新方法。對于早、中期圓錐角膜及可疑圓錐角膜，可以通過CXL，或者CXL聯(lián)合其他屈光手術(shù)（準(zhǔn)分子激光手術(shù)、眼內(nèi)屈光手術(shù)）來提高患者視覺質(zhì)量，二聯(lián)手術(shù)包括CXL+PRK/TPRK/TPTK/植入ICRS/植入PIOL，三聯(lián)手術(shù)包括CXL+PRK+植入ICRS、CXL+PRK+植入PIOL、CXL+植入ICRS+植入PIOL。后，很多患者UCVA、BCVA、角膜較大曲率值（Kmax）均有較大改善。由于經(jīng)典方法術(shù)前去上皮會增加疼痛不適、術(shù)后感染和角膜下霧狀混濁形成的概率，采用跨角膜上皮核黃素-紫外線膠原交聯(lián)保留上皮可能是更適宜的方法，但此法控制圓錐進(jìn)展的效果較有限。對于較薄型圓錐角膜患者（去除角膜上皮后角膜厚度<400μm），Hafezi等[19]報(bào)道適用的較小角膜厚度為330μm，可在角膜膠原交聯(lián)術(shù)中應(yīng)用低滲性核黃素使角膜基質(zhì)水腫，厚度>400μm再進(jìn)行紫外線照射，以在獲得良好的同時(shí)增加手術(shù)，但并不適用于所有薄角膜的圓錐角膜患者[20]。CXL可以顯著增強(qiáng)基質(zhì)層前200μm的硬度和張力，對于后200μm幾乎無影響，組織切片也證實(shí)交聯(lián)的范圍僅僅局限在基質(zhì)層的前300μm[19]。因此，CXL對于角膜后圓錐的有待進(jìn)一步考證。近年來有研究表明通過Epi-LASIK聯(lián)合紫外線角膜交聯(lián)術(shù)，對早期圓錐進(jìn)行屈光重建，能控制或延緩圓錐角膜的發(fā)展，如本專題中牟國營等使用此術(shù)式對18例早期圓錐角膜進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)可以有效提高圓錐角膜患者的視力。

2.5角膜移植手術(shù)

圓錐角膜常用的角膜移植手術(shù)又分為穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PKP）及深板層角膜移植術(shù)（deep lamellar keratoplasty，DLK）。PKP是圓錐角膜的經(jīng)典術(shù)式之一，但是術(shù)后光學(xué)效果和之后的屈光狀態(tài)難以進(jìn)行預(yù)測和控制。目前PKP主要適用于圓錐角膜期、角膜中部有明顯瘢痕、曲率>55 D或急性期患者，率較高。常見并發(fā)癥主要有移植排斥、瞳孔損傷、術(shù)后散光及再發(fā)性圓錐角膜等問題。對于依從性較好的圓錐角膜患者，PKP術(shù)后并發(fā)癥較少見。對于PKP術(shù)后殘留的屈光問題，可通過配戴角膜接觸鏡或屈光手術(shù)予以矯正。

DLK主要適用于尚無角膜瘢痕的早期病例。與PKP相比，DLK保留了受體植床的后彈力層和少量基質(zhì)層，未破壞眼球的完整性，降低了移植排斥反應(yīng)發(fā)生率。但DLK手術(shù)難度大，對光學(xué)區(qū)有厚瘢痕的患者無實(shí)用價(jià)值。另外，DLK易發(fā)生后彈力層脫離，其增視效果也低于穿透性角膜移植。近年來，隨著顯微板層角膜刀和飛秒激光的廣泛應(yīng)用，使得術(shù)中植床與植片的交界面更為光滑，植床深度可控，大大降低了術(shù)后散光，提高了增視效果。

3展望

先進(jìn)的檢查設(shè)備加上先進(jìn)的方法，使得圓錐角膜早期診斷、主動成為可能。然而盡管目前圓錐角膜的治果相對較好，其相關(guān)發(fā)病機(jī)制、亞臨床期的早期診斷、其進(jìn)展的預(yù)防措施等仍有待進(jìn)一步研究。圓錐角膜各項(xiàng)觀察指標(biāo)和參數(shù)的篩選和統(tǒng)一、其危險(xiǎn)因素的揭示、對其組織學(xué)觀察甚至基因診斷從而達(dá)到早期預(yù)防或是未來可能發(fā)展的研究方向。